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項目 内容
プレゼント商品 ネズミを撃退!New ペストリペラー・アルティメイト
当選者数 5名様
応募期間 平成22年9月1日から末日まで
当選者の選定 厳正な抽選にて選定致します。
当選発表 当選者へメールでお知らせ致します。

アンケートフォーム

No. 質問文
質問1 ねずみを見たことがありますか?
はい いいえ
質問2 ねずみ対策を行っていますか?
はい いいえ
質問3 お使いのねずみ撃退グッズがあれば、お教えください。
質問4 このアンケートプレゼントを何で知りましたか?
当店ホームページ  メルマガ  懸賞サイト
Yahoo!などでの検索
その他

項目 内容
お名前
メールアドレス
ご住所
都道府県:

(例)○○市1-1-1
性別 男性 女性
職業 会社員 自営業 学生 公務員
パート 主婦 その他
電話番号
(例)03-0000-0000
その他 質問や感想などをお書きください。
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